Zgłoszenie

LiMED Kształcenie Ustawiczne Dorosłych Michalina Li-u-fa

WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE W KURSIE

 DOKSZTAŁCAJĄCYM / SPECJALISTYCZNYM / KWALIFIKACYJNYM / SZKOLENIU SPECJALIZACYJNYM

Wypełniając formularz wyrażasz zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w KARCIE zgłoszenia na potrzeby Organizatora LiMED zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997, Dz. U. 133, Poz. 833.

Można pobrać wniosek: szkolenie specjalizacyjne.pdfkurs kwalifikacyjny.pdfkurs specjalistyczny.pdfkurs dokształcający.pdf do wydrukowania, wypełnienia i wysłania pocztą do LiMED-u.

 

Proszę także zapoznać się z regulaminami:


Stopień ukończenia wypełniania formularza

Aby wysłać zgłoszenie wypełnij wszystkie rubryki:


Kategoria kursu: Kursy kwalifikacyjne dla pielęgniarek


Wniosek o zakwalifikowanie do kursu kwalifikacyjnego

Nazwa kursu:

1-5. Dane personalne
0. Czy na pewno jesteś humanoidem:
1. Imię (imiona) i nazwisko:
2. Data urodzenia:
3. Miejsce urodzenia:
4. Obywatelstwo:
5. PESEL:
W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.
6. Adres do korespondencji
kod pocztowy i miejscowość: /
ulica:
nr domu/nr mieszkania: /
Województwo:
Nr telefonu:
Pole nieobowiązkowe.
adres e-mail:
Pole nieobowiązkowe. W przypadku braku adresu e-mail prosimy o wypełnienie wydrukowanego wniosku i dostarczenie do siedziby firmy. Adres e-mail jest potrzebny do przyjęcia zgłoszenia.
7. Tytuł zawodowy:
pielęgniarka/pielęgniarz:
położna/położny:
8. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego:
Rok wydania:
Wydane przez:
9. Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu:
10. Wykształcenie:
średnie zawodowe
licencjat pielęgniarstwa
licencjat położnictwa
licencjat w innej dziedzinie
magister pielęgniarstwa
magister położnictwa
magister w innej dziedzinie
stopień naukowy doktora
stopień naukowy doktora habilitowanego
11. Miejsce zatrudnienia:
Nazwa zakładu pracy:
Adres zakładu pracy:
12. Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych, właściwej dla miejsca zatrudnienia
13. Staż pracy w zawodzie (ogółem) lat
14. Ukończone kształcenie podyplomowe
Rodzaj kształcenia (szkolenia specjalizacyjne, kursy kwalifikacyjne, kursy specjalistyczne) Nazwa ukończonego kształcenia (dziedzina, zakres) Data wydania i numer dyplomu, zaświadczenia
OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w KARCIE zgłoszenia na potrzeby Organizatora LiMED zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997, Dz. U. 133, Poz.833

 Potwierdzam zgodność danych zawartych w zgłoszeniu.