1-5. Dane personalne
0. Czy na pewno jesteś humanoidem:
1. Imię (imiona) i nazwisko:
2. Data urodzenia:
3. Miejsce urodzenia:
4. Obywatelstwo:
5. PESEL:
W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.
6. Adres do korespondencji
kod pocztowy i miejscowość:
/
ulica:
nr domu/nr mieszkania:
/
Województwo:
Nr telefonu:
Pole nieobowiązkowe.
adres e-mail:
Pole nieobowiązkowe. W przypadku braku adresu e-mail prosimy o wypełnienie wydrukowanego wniosku i dostarczenie do siedziby firmy. Adres e-mail jest potrzebny do przyjęcia zgłoszenia.
7. Tytuł zawodowy:
pielęgniarka/pielęgniarz:
położna/położny:
8. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego:
Rok wydania:
Wydane przez:
9. Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu:
10. Wykształcenie:
średnie zawodowe
licencjat pielęgniarstwa
licencjat położnictwa
licencjat w innej dziedzinie
magister pielęgniarstwa
magister położnictwa
magister w innej dziedzinie
stopień naukowy doktora
stopień naukowy doktora habilitowanego
11. Miejsce zatrudnienia:
Nazwa zakładu pracy:
Adres zakładu pracy:
12. Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych, właściwej dla miejsca zatrudnienia
13. Staż pracy w zawodzie (ogółem)
lat
w tym w okresie ostatnich 5 lat
lat
14. Staż pracy związany z dziedziną specjalizacji
lat
15. Czy w ciągu ostatnich 5 lat odbywała Pani / odbywał Pan specjalizację dofinansowaną ze
środków publicznych (przy czym przez „odbywanie specjalizacji” rozumie się również
przerwanie specjalizacji / rezygnację ze specjalizacji w trakcie jej trwania)?
TAK
NIE
Jeżeli TAK, proszę podać datę zaliczenia specjalizacji / przerwania specjalizacji / rezygnacji ze specjalizacji
16. Ukończone kształcenie podyplomowe
(w tym wskazanie kursów niezbędnych do zakwalifikowania do przedmiotowej specjalizacji)
Rodzaj kształcenia (szkolenia specjalizacyjne, kursy kwalifikacyjne, kursy specjalistyczne, studia podyplomowe)
Nazwa ukończonego kształcenia (dziedzina, zakres)
Data wydania i numer dyplomu, zaświadczenia
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w KARCIE zgłoszenia na potrzeby Organizatora LiMED zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997, Dz. U. 133, Poz.833
Potwierdzam zgodność danych zawartych w zgłoszeniu.