Zgłoszenie

LiMED Kształcenie Ustawiczne Dorosłych Michalina Li-u-fa

WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE W KURSIE

 DOKSZTAŁCAJĄCYM / SPECJALISTYCZNYM / KWALIFIKACYJNYM / SZKOLENIU SPECJALIZACYJNYM

Wypełniając formularz wyrażasz zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w KARCIE zgłoszenia na potrzeby Organizatora LiMED zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997, Dz. U. 133, Poz. 833.

Można pobrać wniosek: szkolenie specjalizacyjne.pdfkurs kwalifikacyjny.pdfkurs specjalistyczny.pdfkurs dokształcający.pdf do wydrukowania, wypełnienia i wysłania pocztą do LiMED-u.

 

Proszę także zapoznać się z regulaminami:


Stopień ukończenia wypełniania formularza

Aby wysłać zgłoszenie wypełnij wszystkie rubryki:


Kategoria kursu: Szkolenia specjalizacyjne


Wniosek o zakwalifikowanie do specjalizacji

Nazwa kursu:

1-5. Dane personalne
0. Czy na pewno jesteś humanoidem:
1. Imię (imiona) i nazwisko:
2. Data urodzenia:
3. Miejsce urodzenia:
4. Obywatelstwo:
5. PESEL:
W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.
6. Adres do korespondencji
kod pocztowy i miejscowość: /
ulica:
nr domu/nr mieszkania: /
Województwo:
Nr telefonu:
Pole nieobowiązkowe.
adres e-mail:
Pole nieobowiązkowe. W przypadku braku adresu e-mail prosimy o wypełnienie wydrukowanego wniosku i dostarczenie do siedziby firmy. Adres e-mail jest potrzebny do przyjęcia zgłoszenia.
7. Tytuł zawodowy:
pielęgniarka/pielęgniarz:
położna/położny:
8. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego:
Rok wydania:
Wydane przez:
9. Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu:
10. Wykształcenie:
średnie zawodowe
licencjat pielęgniarstwa
licencjat położnictwa
licencjat w innej dziedzinie
magister pielęgniarstwa
magister położnictwa
magister w innej dziedzinie
stopień naukowy doktora
stopień naukowy doktora habilitowanego
11. Miejsce zatrudnienia:
Nazwa zakładu pracy:
Adres zakładu pracy:
12. Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych, właściwej dla miejsca zatrudnienia
13. Staż pracy w zawodzie (ogółem) lat
w tym w okresie ostatnich 5 lat lat
14. Staż pracy związany z dziedziną specjalizacji lat
15. Czy w ciągu ostatnich 5 lat odbywała Pani / odbywał Pan specjalizację dofinansowaną ze środków publicznych (przy czym przez „odbywanie specjalizacji” rozumie się również przerwanie specjalizacji / rezygnację ze specjalizacji w trakcie jej trwania)?
TAK NIE
Jeżeli TAK, proszę podać datę zaliczenia specjalizacji / przerwania specjalizacji / rezygnacji ze specjalizacji
16. Ukończone kształcenie podyplomowe

(w tym wskazanie kursów niezbędnych do zakwalifikowania do przedmiotowej specjalizacji)

Rodzaj kształcenia (szkolenia specjalizacyjne, kursy kwalifikacyjne, kursy specjalistyczne, studia podyplomowe) Nazwa ukończonego kształcenia (dziedzina, zakres) Data wydania i numer dyplomu, zaświadczenia
OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w KARCIE zgłoszenia na potrzeby Organizatora LiMED zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997, Dz. U. 133, Poz.833

 Potwierdzam zgodność danych zawartych w zgłoszeniu.